Część A

Uczestnik Nazwisko * Imię * Data urodzenia* Narodowość * Pełna oficjalna nazwa aktualnej szkoły uczestnika * Stopień szkoły i klasa * Imię i nazwisko nauczyciela specjalności instrumentalnej * Specjalność instrumentalna *
TrąbkaRógPuzon Program *
UWAGA! Należy podać imię i nazwisko kompozytora oraz pełen tytuł utworu Załączniki
Zgodnie z Regulaminem załączam:*
- 1 aktualną fotografię portretową do wykorzystania w publikacjach związanych z Konkursem (fotografię należy załączyć w formacie .jpg lub .tiff, w rozdzielczości minimum 300 dpi).
- Dodatkowo, w przypadku uczestnika nieletniego, pisemną zgodę rodzica/przedstawiciela ustawowego
Pobierz Plik Zgody

Dozwolone pliki: jpeg,png,tiff,jpg,doc,docx
max. rozmiar pliku 2MB

Zgłoszenie udziału i informacja RODO Akceptacja Regulaminu *
Zgłaszam swój udział w 2. Młodzieżowym Konkursie Muzycznym im. Michała Spisaka „Młodzi i zdolni” i zobowiązuję się do dotrzymania wszystkich warunków Regulaminu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie zamieszczonych w niniejszym formularzu moich danych osobowych przez Pałac Kultury Zagłębia (Plac Wolności 1, Dąbrowa Górnicza) w celu przeprowadzenia i promocji 2. Młodzieżowego Konkursu Muzycznego im. Michała Spisaka „Młodzi i zdolni”.* Wyrażam zgodę na wykorzystanie dostarczonej przeze mnie fotografii oraz publikację mojego wizerunku zarejestrowanego w trakcie 2. Młodzieżowego Konkursu Muzycznego im. Michała Spisaka „Młodzi i zdolni” za pośrednictwem dowolnego medium, w tym w wersji elektronicznej w globalnej sieci WWW (Internet), mediach społecznościowych oraz w formie drukowanej. Zgoda zostaje wyrażona bezterminowo, nieodpłatnie i bez ograniczeń podmiotowych i przedmiotowych.* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w postaci adresu e-mail do wysyłania informacji dotyczących Festiwalu.*

CZĘŚĆ B

Akompaniator
Tak – zgłaszam własnego akompaniatoraNie – prezentacja solowa

CZĘŚĆ C

Dane teleadresowe uczestnika Twój adres e-mail * Numer Telefonu * Adres do korespondencji konkursowej Ulica, nr domu/mieszkania* Kod pocztowy, miasto* Kraj*
Wysyłając zgłoszenie akceptujesz regulamin
pobierz regulamin

* - pola wymagane